Директору 
муниципального учреждения 
дополнительного образования 
«Детско-юношеский центр «Единство»

ЗАЯВЛЕНИЕ 
Я, _________________________________________________________________________________ 
(Фамилия, имя, отчество)
Дата рождения «______» _________________  _________год., пол_______, гражданство_________
                                           число                           месяц                         год 
Школа_________класс___________смена_____________
Место жительства:  индекс________________, населённый пункт____________________________
Улица_____________________________, дом_________, квартира___________телефон__________
Паспорт/свидетельство о рождении: серия __________________________ №_________________
Дата выдачи______________кем выдан___________________________________________________

Прошу зачислить меня в обучающиеся МУ ДО ДЮЦ «Единство» по направлению: __________________________________________________________________________________

Данные о родителях:
ФИО мамы__________________________________________________________________________
Профессиональный статус, контактный телефон ____________________________________________________________________________________
(рабочий, служащий, руководитель, индивидуальный предприниматель  и т.д.)
ФИО папы __________________________________________________________________________
Профессиональный статус, контактный телефон ____________________________________________________________________________________
(рабочий, служащий, руководитель, индивидуальный предприниматель  и т.д.)

Подписывая настоящее заявление, я подтверждаю:
•	О возможности закрытия группы по указанному направлению в случае её недоукомплектованности;
•	С Уставом МУ ДО «ДЮЦ «Единство», Лицензией на право ведения образовательной деятельности, Свидетельством о государственной аккредитации и приложением к нему, Образовательными программами по выбранному направлению, Положением об аттестации, Положением о правах и обязанностях обучающихся ознакомлен(а);
•	Согласен(а) на обработку персональных данных, указанных в данном заявлении, других представленных в МУ ДО «ДЮЦ «Единство» документах и документах, оформленных с использованием моих персональных данных, для их электронной обработки, с даты приказа о моём зачислении в МУ ДО «ДЮЦ «Единство», в период всего обучения. Согласно ФЗ ст.6 Федерального Закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ, персональные данные необходимые для осуществления образовательной деятельности не разглашаются. Отказываюсь от письменного уведомления об уничтожении моих персональных данных;
•	Представил(а) достоверную и подлинную информацию.
Дата заполнения
«_____»______________201_г.                                                                       _________________
                                                                                                                                           (  подпись )
Дата приёма заявления
«_____»_____________201_г.                                                               __________________ 

Приложение к заявлению: копия паспорта 2-3 страницы или копия свидетельства о рождения, справка о состоянии здоровья.